Vstupní dotazník

Dokončit 0%
1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET
Zdravíme Vás!

 

Velice nás těší Váš zájem o využití našich konzultačních služeb. Abychom se mohli řádně na první konzultaci s Vámi připravit, vyplňte prosím co nejpečlivěji následující formulář. Nemusíte se stydět za žádné odpovědi, přesto, bude-li Vám některá z otázek nepříjemná, jednoduše ji přeskočte. 

 

Těším se na naši spolupráci s Vámi!

 

Aleš a David
Zpět Další
Dokončit 5%
1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET
Jméno *
Telefon *
+420
Hledat
    Příjmení *
    Email *
    Rok narození *
    Výška/váha *
    Jak jste se o nás dozvěděli
    Doporučení
    Internet
    Jiné
    Adresa (fakturační) *
    Profese
    Pohlaví
    Žena
    Muž
    Jiné
    Na stupnici od 1 do 10 vyznačte svou obvyklou úroveň energie (10 = nejvíce energie)
    0 10
    Zpět Další
    Dokončit 11%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Několik informací o tom, jak na tom jste z hlediska zdraví …

    Jaké jsou vaše zdravotní potíže? 
    Kdy jste tyto potíže poprvé zaznamenal/a?
    Jaký je Váš aktuální krevní tlak?
    Normální (do120/80)
    Nízký
    Zvýšený (nad 135/80)
    Nevím
    Prožil/a jste v poslední době nějaké velké životní změny? Jaké?
    Kolik času jste v uplynulém roce byl/a nemocný/á?
    S jakými lékaři/terapeuty aktuálně spolupracujete?
    Léčíte se dlouhodobě s nějakými dalšími onemocněními?
    Prodělal/a jste v minulosti vážnější onemocnění? Operace? Jaké?
    Proděláváte hormonální léčbu, jakou (u žen antikoncepce, léčba přechodových obtíží)?
    Máte dýchací potíže?
    Ano
    Ne
    Trpíte nějakými alergiemi (včetně alergií na potraviny a léky)?
    Držíte v současné době nějakou léčebnou či jinou dietu (jakou, jak dlouho)?
    Užíváte drogy?
    Ne
    Pravidelně
    Rekreačně
    Zpět Další
    Dokončit 17%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Něco málo o lécích a doplňcích stravy, které užíváte …

    Jaké léky užíváte, na jaké obtíže?
    Užívané vitamíny, minerály a ostatní potravní doplňky? Užíváte je příležitostně, trvale?
    Jaké léky jste užívali v minulosti, které již neužíváte? Proč jste je přestali užívat?
    Používáte nějaké bylinkové přípravky nebo alternativní léčebné metody?
    Zpět Další
    Dokončit 23%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Trpí níže uvedenými chorobami někdo z blízkých pokrevných příbuzných (rodiče, sourozenci, děti, teta/strýc)? Kdo, uveďte věk?

    Obezita
    Vysoký cholesterol
    Vysoký krevní tlak
    Kardiovaskulární onemocnění (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda)
    Cukrovka
    Poruchy funkce štítné žlázy
    Autoimunitní onemocnění
    Onkologická onemocnění
    Duševní onemocnění
    Dědičná onemocnění
    Jiná nemocnění
    Zpět Další
    Dokončit 29%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Informace o tom, jak probíhal váš vývoj před narozením, porod a vývoj po narození jsou velmi důležité …

    Jak probíhalo těhotenství Vaší matky, když Vás čekala? Brala v té době léky? Prožívala stresové období?
    Byl/a jste narozen/a přirozeným způsobem nebo císařským řezem?
    Přirozený porod
    Císařský řez
    Nevím
    Byly bezprostředně po porodu komplikace?
    Byl/a jste kojen/a, jak dlouho?
    Zpět Další
    Dokončit 35%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Tuto sekce je pouze pro ženy, ostatní pohlaví prosím přeskočit …

    Jaký je váš menstruační cyklus (jak často, jak dlouho trvá)?
    Máte nepravidelné krvácení nebo špinění mezi menstruacemi?
    Jak se cítíte během menstruace? Máte pre-menstruační syndrom nebo bolestivou menstruaci?
    Máte během druhé poloviny cyklu bolestivá prsa, zadržujete vodu nebo jste podrážděná?
    Užíváte hormonální antikoncepci? Jakou?
    Užíváte nějaké bylinky na podporu hormonální rovnováhy? Jaké?
    Měla jste někdy kvasinkovou infekci či zánět močových cest? Kolikrát, jak často?
    Měla jste někdy potíže spontánně otěhotnět?
    Měla jste nějaké komplikace během těhotenství, porodu nebo po porodu?
    Prodělala jste spontánní potrat?
    Ano
    Ne
    Nevím
    Zpět Další
    Dokončit 41%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Teď několik otázek na to, jak jíte a pijete ...

    Jste v současné době na nějaké speciální dietě? Jaké?
    Jak jste se stravoval/a, když začaly vaše zdravotní potíže?
    Kolik % z Vaší stravy tvoří domácí kuchyně?
    Zatrhněte prosím, která denní jídle obvykle jíte?
    Snídaně
    Dopolední svačina
    Oběd
    Odpolední svačina
    Večeře
    Druhá večeře
    Jak vypadá typická snídaně, oběd, večeře, popřípadě svačiny? V kolik hodin tato jídla jíte?
    V kolik hodin jíte naposledy? Uveďte prosím.
    Máte často pocity hladu?
    Ano, často
    Občas
    Ne
    Sladíte?
    ANO sladím cukrem, sirupy
    ANO sladím někdy cukrem, někdy sladidly
    NE nesladím
    ANO sladím umělými sladidly
    Sladím vyjímečně
    Cítíte se po jídle unavený/á?
    Ano, často
    Občas
    Ne
    Jsou nějaké potraviny, které vám nedělají dobře? Vypište potraviny a symptomy.
    Jsou některé potraviny na které máte často velkou chuť?
    Je něco jiného, co bychom měli vědět o vaší současné nebo bývalé dietě, nebo o vašem přístupu k jídlu?
    Kolik vypijete denně tekutin, jaké?
    Pijete kávu, čaj? V jakém množství?
    Zpět Další
    Dokončit 47%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Now we're going to ask you how your digestive system works...

    Máte trávicí a zažívací potíže? 
    Pálení žáhy
    Reflux
    Nadýmání
    Průjmy
    Pocity těžkosti
    Říhání/škytání
    Zácpa
    Křeče
    Únava po jídle
    Jak často těmito potížemi trpíte?
    Měl/a jste v předchozích pěti letech otravu jídlem?
    Jaká je Vaše četnost vyprazdňování střev?
    Jaká je Vaše obvyklá barva stolice (hnědá, žlutá, zelená, šedá, černá, s příměsí krve)?
    Jaká je Vaše obvyklá konzistence stolice? Vyberte z možností
    Typ 1
    Typ 2
    Typ 3
    Typ 4
    Typ 5
    Typ 6
    Typ 7
    Je něco dalšího, co bychom měli vědět o vaší současné nebo bývalé dietě, nebo o vašem přístupu k jídlu?
    Zpět Další
    Dokončit 52%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Povězte nám něco málo o Vašem spánku ...

    Spíte pravidelně 6 až 8 hodin denně?
    Máte pocit, že jste po probuzení odpočatý/á?
    ANO
    NE
    JAK KDY
    Máte potřebu si během dne zdřímnout?
    ANO
    NE
    OBČAS
    Usnete bez problémů do 30 minut po ulehnutí?
    ANO
    NE
    JAK KDY
    Máte nějaký specifický denní či noční režim ( práce na směny, noční služby, častá změna časových pásem, časté služební cesty, apod.) Uveďte prosím.
    Budíte se v noci? Kolikrát za noc, v kolik hodin?
    Zpět Další
    Dokončit 58%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Jak jste na tom z hlediska stresu?

    Jste spíše povahy ...
    Klidné
    Výbušné
    Něco mezi
    Máte neurologické obtíže?
    Nespavost
    Podrážděnost
    Úzkost, deprese
    Jiné
    Jste odolný vůči stresu a jak se vyrovnáváte se stresem?
    Jste citliví na vůně, pachy, hluk ostré světlo?
    Jakou máte obecně náladu? Pokud máte někdy stavy úzkosti, deprese, agrese, jak často?
    Kdy jste se ve svém životě cítil/a nejlépe? Proč?
    Zpět Další
    Dokončit 64%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    V následujících položkách vyznačte prosím míru Vašich obtíží

    Svalová slabost
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Časté svalové křeče
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Vetší potřeba spánku
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Bolesti kloubů a svalů
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Přibývání na váze
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Otoky rukou a nohou
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Zácpa
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Potíže s matematikou (počty)
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Pomalé myšlení
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Deprese, úzkosti, změny nálad
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Zapomnětlivost
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Únava, netečnost
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Pocit studených rukou, nohou
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Suchá pokožka, suché vlasy
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Zhrublý hlas
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Oteklé oči
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Snížené libido
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Hrubé, roztřepené vlasy
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Srůstání obočí
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Syndrom karpálního tunelu (zánět šlach)
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Nepravidelná menstruace 
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Zpět Další
    Dokončit 70%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    V následujících položkách vyznačte prosím míru Vašich obtíží

    Bušení srdce
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Zrychlený srdeční tep
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Nervozita, podrážděnost
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Vnitřní třes
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Třes rukou
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Nespavost
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Hubnutí i přes normální nebo zvýšený příjem potravy
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Ztráta chuti k jídlu
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Zvýšená frekvence střevní aktivity
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Pocení a nesnášenlivost tepla
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Únava nebo slabost svalů
    0 - žádné
    1 - mírné
    2 - střední
    3 - silné
    Zpět Další
    Dokončit 76%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Jak jste na tom z pohybových aktivit ... 

    Provozujete v současné době nějaký sport? Jak často a v jaké intenzitě?
    Věnoval/a jste se v dětství sportu, jakému, jak intenzivně, jak dlouho? Uveďte prosím.
    Sportování Vás ...
    Baví
    Cvičíte z nutnosti
    Nepřinutíte se
    Které sporty jsou Vám bližší
    Pomalé
    Rychlé
    Žádné
    Pokud bych měl/a zvýšit pohybovou aktivitu, upřednostňuji tyto činnosti ...
    Chůze
    Nordic walking
    Joging
    Plavání
    Aerobik
    Kondiční cvičení
    Jóga
    Tanec
    Tenis
    Bruslení
    Jiné
    Pocházíte ze sportovně založené rodiny?
    ANO
    NE
    Doplňující informace o Vašich sportovních aktivitách (závodní, profesionální aktivita, trenérství, poradenství).
    Zpět Další
    Dokončit 82%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Několik otázek ohledně možných toxicit ve Vašem životě ...

    Jak často jste bral/a ve svém životě antibiotika? Kdy naposled?
    Byl jste v posledních 5 letech očkován/a, čím?
    Byl/a jste někdy vystaven/a chemikáliím nebo toxickým materiálům?
    Měl/a jste někdy klíště?
    ANO
    NE
    NEVÍM
    Kouříte, pohybujete se v zakouřeném prostředí ?
    Používáte vodní filtr na pitnou vodu?
    ANO
    NE
    Máte amalgámové výplně (klasické plomby)? Kolik?
    Vypište prosím mimo-evropské země které jste v předchozích 5 letech navštívil/a.
    Vyskytují se ve vašem bytě (popř. v okolí, kde se často vyskytujete) plísně?
    Jak často pijete alkohol?
    Zpět Další
    Dokončit 88%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET
    Uveďte prosím konkrétně jaký je Váš cíl spolupráce s naší poradnou (čeho byste chtěl/a dosáhnout).
    Zpět Další
    Dokončit 94%
    1 ÚVOD 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 OSOBNÍ ANAMNÉZA 4 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA 5 RODINNÁ ANAMNÉZA 6 TĚHOTENSTVÍ, POROD, KOJENÍ 7 GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (POUZE ŽENY) 8 STRAVA A STRAVOVACÍ NÁVYKY 9 ZAŽÍVÁNÍ 10 SPÁNEK 11 STRES 12 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hypofunkce 13 ŠTÍTNÁ ŽLÁZA - hyperfunkce 14 POHYB 15 TOXICITA 16 CÍL SPOLUPRÁCE 17 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET
    Tady můžete přiložit důležité dokumenty, výsledky testů, lékářské zprávy apod.
    Přetáhněte soubory sem Procházet soubory

    Svým podpisem (stisknutím tlačítka ODESLAT DOTAZNÍK) dávám výslovný souhlas k použití všech svých výše uvedených údajů za účelem jejich zpracování a uchování u poradce po dobu, která bude nezbytně nutná a po kterou budu navštěvovat poradnu. Všechny výše uvedené osobní údaje budou sloužit pouze pro potřebu poradny a nebudou poskytnuty dalším osobám či organizacím. Jsem si vědom, že tento souhlas mohu kdykoliv odvolat.

    Souhlasy *

    Souhlasím se Všeobecnými obchodními podmínkami a Ochranou osobních údajů

    Udělení Informovaného souhlasu klienta 

    ODESLAT DOTAZNÍK
    Zpět Další