Dotazník - psyché

Dokončit 0%
1 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 ÚVOD a MOTIVACE 4 TĚLESNÝ STAV A ŽIVOTNÍ STYL 5 PSYCHICKÝ STAV A VNÍMÁNÍ 6 ZÁVISLOSTI - SCREENING 7 VZTAHY A ŽIVOTNÍ KONTEXT 8 RELAXACE, ODPOČINEK A OBNOVA ENERGIE 9 DIGITÁLNÍ DETOX 10 ZÁVĚR A SILNÉ STRÁNKY 11 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET
 
Vyplněním dotazníku nám pomůžete připravit společná sezení přesně podle vašich potřeb a podpořit propojení těla, mysli a duše.

⏱ Vyplnění vám zabere přibližně 35–50 minut.

Před začátkem se na chvíli nalaďte na sebe a odpovídejte tak, jak to právě cítíte.

Pokud narazíte na otázku, která je pro vás v tuto chvíli příliš náročná nebo osobní, klidně ji přeskočte.

Prosím, vyplňte dotazník před první schůzkou – vaše odpovědi jsou zcela důvěrné a pomohou nám lépe porozumět vašemu příběhu, potřebám i aktuálnímu vnitřnímu nastavení.
Zpět Další
Dokončit 9%
1 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 ÚVOD a MOTIVACE 4 TĚLESNÝ STAV A ŽIVOTNÍ STYL 5 PSYCHICKÝ STAV A VNÍMÁNÍ 6 ZÁVISLOSTI - SCREENING 7 VZTAHY A ŽIVOTNÍ KONTEXT 8 RELAXACE, ODPOČINEK A OBNOVA ENERGIE 9 DIGITÁLNÍ DETOX 10 ZÁVĚR A SILNÉ STRÁNKY 11 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET
Jméno *
Telefon *
+420
Hledat
    Příjmení *
    Email *
    Rok narození *
    Adresa (fakturační) *
    Jak jste se o nás dozvěděli
    Doporučení
    Internet
    Jiné
    Zpět Další
    Dokončit 18%
    1 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 ÚVOD a MOTIVACE 4 TĚLESNÝ STAV A ŽIVOTNÍ STYL 5 PSYCHICKÝ STAV A VNÍMÁNÍ 6 ZÁVISLOSTI - SCREENING 7 VZTAHY A ŽIVOTNÍ KONTEXT 8 RELAXACE, ODPOČINEK A OBNOVA ENERGIE 9 DIGITÁLNÍ DETOX 10 ZÁVĚR A SILNÉ STRÁNKY 11 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET
    Profese
    Pohlaví
    Žena
    Muž
    Jiné
    S kým v současné době sdílíte svůj každodenní život?
    Žiji sám/sama
    Žiji s rodinou
    Žiji s partnerem/partnerkou
    Jiná situace
    Co Vás přimělo ke spolupráci s námi? 
    Jak dlouho tyto potíže trvají?
    < 6 měsíců
    6 – 12 měsíců
    1 – 5 let
    > 5 let
    Jaká jsou vaše očekávání?
    Proč právě teď?
    S jakými lékaři/terapeuty aktuálně spolupracujete?
    Zpět Další
    Dokončit 27%
    1 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 ÚVOD a MOTIVACE 4 TĚLESNÝ STAV A ŽIVOTNÍ STYL 5 PSYCHICKÝ STAV A VNÍMÁNÍ 6 ZÁVISLOSTI - SCREENING 7 VZTAHY A ŽIVOTNÍ KONTEXT 8 RELAXACE, ODPOČINEK A OBNOVA ENERGIE 9 DIGITÁLNÍ DETOX 10 ZÁVĚR A SILNÉ STRÁNKY 11 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Zdravotní historie

    Diagnózy (např. RS, autoimunita, úzkosti, deprese, ADHD, jiné):

    Léky / doplňky

    Jaké léky užíváte, na jaké obtíže?
    Užívané vitamíny, minerály a ostatní potravní doplňky? Užíváte je příležitostně, trvale?
    Jaké léky jste užívali v minulosti, které již neužíváte? Proč jste je přestali užívat?

    Energie a životní styl

    Energie během dne (1–10)
    1 10
    Co vaši energii nejvíce ovlivňuje?
    Kolik hodin denně spíte?
    Cvičení (typ, frekvence):
    Strava (např. vyvážená, vegetarián, keto):
    Kofein / alkohol / jiné návykové látky:

    SPÁNEK - vyhodnoťte uplynulý měsíc:

    Vyhodnoťte uplynulý měsíc:   
    0 - žádné obtíže
    1 - mírné obtíže
    2 - střední obtíže
    3 - vážné obtíže
    Jak dlouho Vám trvá než usnete? (min)
    Délka spánku? (hod)
    V kolik hodin chodíte obvykle spát a v kolik hodin se probouzíte?
    Jaké myšlenky vás drží vzhůru?
    Pociťujete po probuzení stresové reakce těla (např. bušení srdce, napětí, nevolnost, bolesti hlavy)?
    Cítíte se po spánku odpočatí?
    Užíváte léky nebo doplňky stravy na usnutí? (jaké, jak často?)
    Pociťujete ospalost, propady energie během dne?
    Zpět Další
    Dokončit 36%
    1 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 ÚVOD a MOTIVACE 4 TĚLESNÝ STAV A ŽIVOTNÍ STYL 5 PSYCHICKÝ STAV A VNÍMÁNÍ 6 ZÁVISLOSTI - SCREENING 7 VZTAHY A ŽIVOTNÍ KONTEXT 8 RELAXACE, ODPOČINEK A OBNOVA ENERGIE 9 DIGITÁLNÍ DETOX 10 ZÁVĚR A SILNÉ STRÁNKY 11 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Psychické potíže:

    Zaškrtněte, které z těchto stavů intenzivně zažíváte
    Úzkost / panika
    Stud / hanba
    Vina / sebeobviňování 
    Osamělost / izolace
    Nízká sebedůvěra
    Hněv / podrážděnost
    Smutek / beznaděj
    Strach z budoucnosti
    Obsedantní myšlenky
    Emoční otupělost
    Jiné (uveďte níže)
    Jak dluho tyto potíže trvají 
    Jak moc Vás tyto stavy omezují ve Vašem životě  (1: minimálně –10: maximálně)
    1 10

    Trauma (dobrovolné)

    Zaškrtněte, které z těchto stavů jste ve svém životě zažili
    Zneužití v dětství
    Násilí v dospělosti
    Nehoda / úraz 
    Ztráta blízké osoby
    Válka / katastrofa
    Chronický stres (šikana, chudoba)
    Zdravotní trauma
    Jiné (uveďte níže)
    Čas od události:
    Jak moc Vás tyto prožitky ovlivňují ve Vašem životě  (1: minimálně –10: maximálně)
    1 10
    Popis (volitelný):

    Nepříznivé zážitky v dětství (Adverse Childhood Experiences)

    Měl někdo v domácnosti duševní poruchu?
    ANO
    NE
    Měl někdo v domácnosti problémy s alkoholem nebo drogami?
    ANO
    NE
    Byl někdo v domácnosti uvězněn?
    ANO
    NE
    Byli jste fyzicky zneužíváni?
    ANO
    NE
    Byli jste psychicky zneužíváni?
    ANO
    NE
    Byli jste sexuálně zneužíváni?
    ANO
    NE
    Byla vaše matka fyzicky napadána?
    ANO
    NE
    Trpěl/a jste nedostatkem jídla / oblečení / ochrany?
    ANO
    NE
    Zažil/a jste rozvod rodičů?
    ANO
    NE
    Žil/a jste bez jednoho nebo obou rodičů?
    ANO
    NE

    STRES – PSS-10 (Perceived Stress Scale)

    Za poslední měsíc – 0 = nikdy, 4 = vždy

    Rozrušení kvůli neočekávanému?
    0
    1
    2
    3
    4
    Pocit, že nemáte věci pod kontrolou?
    0
    1
    2
    3
    4
    Nervózní a ve stresu?
    0
    1
    2
    3
    4
    Jistota, že zvládnete problémy? 
    0
    1
    2
    3
    4
    Věci jdou podle plánu?
    0
    1
    2
    3
    4
    Nemůžete zvládnout povinnosti?
    0
    1
    2
    3
    4
     Dokážete ovládat čas? 
    0
    1
    2
    3
    4
    Máte věci pod kontrolou?
    0
    1
    2
    3
    4
    Naštvaní, že věci jsou mimo vaši kontrolu?
    0
    1
    2
    3
    4
    Vaše problémy se hromadí?
    0
    1
    2
    3
    4
    Jaké jsou u Vás tělesné projevy stresu?
    Zrychlený tep
    Napětí
    Zažívací obtíže
    Bolesti hlavy
    Nespavost
    Únava
    Třes
    Jiné (uveďte níže)
    Co je Váš hlavní stresor?
    Jaká myšlenka se s tímto stresorem pojí?

    ÚZKOST (GAD-7)

    Za poslední 2 týdny:

    0 = vůbec, 1 = několik dní, 2 = více než polovinu dní, 3 = téměř každý den

    Cítíte se nervózní, úzkostní nebo na hraně?
    0
    1
    2
    3
    Nemůžete přestat myslet na své starosti nebo je ovládat?
    0
    1
    2
    3
    Staráte se příliš intenzivně o spoustu různých věcí?
    0
    1
    2
    3
    Máte potíže s uvolněním se nebo relaxací?
    0
    1
    2
    3
    Jste tak neklidní, že nedokážete v klidu sedět?
    0
    1
    2
    3
    Jste snadno podráždění nebo vznětliví?
    0
    1
    2
    3
    Máte strach, že se stane něco hrozného?
    0
    1
    2
    3

    DEPRESE (PHQ-9)

    Za poslední 2 týdny:

    0 = vůbec, 1 = několik dní, 2 = více než polovinu dní, 3 = téměř každý den

    Malý zájem nebo potěšení z dříve obvyklých činností?
    0
    1
    2
    3
    Pocit sklíčenosti, deprese nebo beznaděje?
    0
    1
    2
    3
    Potíže s usínáním, udržením spánku nebo příliš dlouhý spánek?
    0
    1
    2
    3
     Pocit únavy nebo nedostatek energie?
    0
    1
    2
    3
    Špatná chuť k jídlu nebo naopak přejídání se?
    0
    1
    2
    3
    Pocit, že jste selhal/a nebo že jste zklamal/a sebe či rodinu?
    0
    1
    2
    3
     Potíže se soustředěním na věci, jako je čtení novin nebo sledování televize?
    0
    1
    2
    3
      Zažíváte zpomalené pohyby / neklid?
    0
    1
    2
    3
    Pociťujete myšlenky na smrt/sebepoškozování?
    0
    1
    2
    3
    Schopnost zůstat v klidu při stresu (1 - vůbec, 10 - úplně)
    1 10
    Co pomáhá překonat stres?
    Co naopak zhoršuje příznaky stresu?
    Zkušenost s mindfulness / jógou / meditací:
    Zkušenost s mindfulness / jógou / meditací:
    Dominantní emoce a její tělesný projev:
    Zpět Další
    Dokončit 45%
    1 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 ÚVOD a MOTIVACE 4 TĚLESNÝ STAV A ŽIVOTNÍ STYL 5 PSYCHICKÝ STAV A VNÍMÁNÍ 6 ZÁVISLOSTI - SCREENING 7 VZTAHY A ŽIVOTNÍ KONTEXT 8 RELAXACE, ODPOČINEK A OBNOVA ENERGIE 9 DIGITÁLNÍ DETOX 10 ZÁVĚR A SILNÉ STRÁNKY 11 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Tento screening pomáhá identifikovat rizikové nebo problematické návyky.

    Které z těchto závislostí se u Vás pravidelně vyskytují a v jaké frekvenci za poslední měsíc? 

    Alkohol (nadměrné pití, black-out, ztráta kontroly)
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Kouření / nikotin
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Káva / kofein (nadměrné množství, úzkost po užití)
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Cannabis
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Tvrdé drogy (kokain, pervitin, heroin, MDMA, jiné)
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Kratom
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Léky na uklidnění (benzodiazepiny – Xanax, Neurol, Rivotril)
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Léky proti bolesti / opiáty
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Gambling (sázky, kasino, online gambling)
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Workoholismus
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Jídlo / emoční přejídání
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Sex / pornografie
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Sociální sítě / mobil
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Počítačové hry
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Nakupování (kompulzivní)
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Sport
    Nikdy
    1-2 x měsíčně
    1 x týdně
    Několikrát týdně
    Denně
    Jiné (uveďte)
    Důvody užívání / chování (úzkost, nuda, stres, útěk, zvyk)?
    Jaký má dopad užívání / chování na Váš život?
    Máte touhu toto užívání / chování omezit / změnit?
    Předchozí pokusy o změnu?
    Zpět Další
    Dokončit 54%
    1 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 ÚVOD a MOTIVACE 4 TĚLESNÝ STAV A ŽIVOTNÍ STYL 5 PSYCHICKÝ STAV A VNÍMÁNÍ 6 ZÁVISLOSTI - SCREENING 7 VZTAHY A ŽIVOTNÍ KONTEXT 8 RELAXACE, ODPOČINEK A OBNOVA ENERGIE 9 DIGITÁLNÍ DETOX 10 ZÁVĚR A SILNÉ STRÁNKY 11 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET
    Vztahy (rodina, práce, přátelé): Jak se v nich cítíte? Kde je podpora / napětí?
    Vaše hlavní cíle ve vztazích – krátkodobé i dlouhodobé:
    Co vám brání v jejich dosažení?
    Podpora okolí? Co by Vám pomohlo?
    Zpět Další
    Dokončit 63%
    1 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 ÚVOD a MOTIVACE 4 TĚLESNÝ STAV A ŽIVOTNÍ STYL 5 PSYCHICKÝ STAV A VNÍMÁNÍ 6 ZÁVISLOSTI - SCREENING 7 VZTAHY A ŽIVOTNÍ KONTEXT 8 RELAXACE, ODPOČINEK A OBNOVA ENERGIE 9 DIGITÁLNÍ DETOX 10 ZÁVĚR A SILNÉ STRÁNKY 11 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Tato sekce mapuje, jakým způsobem regenerujete psychicky i fyzicky, identifikuje vyčerpávající návyky a oblasti, kde je oslabená schopnost obnovy.

    Jak často si dopřáváte skutečný odpočinek?
    Každý den
    Několikrát týdně
    1 x týdně
    1-2 x měsíčně
    Téměř nikdy
    Jaké formy odpočinku využíváte? (zaškrtněte i více možností)
    Spánek
    Mindfulness / meditace / dechová cvičení
    Lehký pohyb (procházky, jóga, strečink)
    Sport / trénink
    Pobyt v přírodě
    Čas bez technologií
    Ticho, klid
    Čtení
    Kreativní činnosti
    Sociální kontakt (blízcí, přátelé)
    Koupel / sauna / wellness
    Poslech hudby
    Žádná pravidelná forma odpočinku
    Jiné (uveďte níže)
    Jak často se cítíte přetížení nebo zahlcení?
    Každý den
    Několikrát týdně
    1 x týdně
    Občas
    Zřídka
    Co vám nejlépe dobíjí baterky?
    Co vám naopak bere energii (lidé, prostředí, práce, úkoly ... )?
    Kdy jste se naposledy cítil/a opravdu odpočatý/á?
    Kolik minut denně věnujete mikropauzám (dech, 5 minut v klidu, protažení)?
    Zpět Další
    Dokončit 72%
    1 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 ÚVOD a MOTIVACE 4 TĚLESNÝ STAV A ŽIVOTNÍ STYL 5 PSYCHICKÝ STAV A VNÍMÁNÍ 6 ZÁVISLOSTI - SCREENING 7 VZTAHY A ŽIVOTNÍ KONTEXT 8 RELAXACE, ODPOČINEK A OBNOVA ENERGIE 9 DIGITÁLNÍ DETOX 10 ZÁVĚR A SILNÉ STRÁNKY 11 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET

    Tato sekce se zaměřuje na váš vztah k digitálním technologiím, které jsou často zdrojem nadměrné dopaminové stimulace.

    Jak často máte den nebo půlden bez telefonu/smartphonu?
    Každý den
    Několikrát týdně
    1 x týdně
    1 - 2 x měsíčně
    Téměř nikdy
    Nikdy
    Jak často máte den nebo půlden bez jakýchkoli obrazovek (telefon, počítač, tablet, TV)?
    Každý den
    Několikrát týdně
    1 x týdně
    1 - 2 x měsíčně
    Téměř nikdy
    Nikdy
    Jaký je váš celkový vztah k technologiím? (Můžete zaškrtnout více možností)
    Používám je vědomě a cíleně
    Často je používám automaticky / bezmyšlenkovitě (např. reflexivní scrollování)
    Jsou pro mě zdrojem stresu nebo úzkosti
    Ovlivňují mi kvalitu spánku (např. modré světlo, notifikace)
    Cítím, že mi zabírají příliš mnoho času
    Hledám lepší rovnováhu mezi online a offline životem
    Jiné (uveďte níže)
    Které digitální aktivity vás nejvíce vtahují a těžko je odkládáte? (Můžete vybrat více)
    Sociální sítě (Instagram, TikTok, Facebook, X/Twitter)
    E-maily a pracovní komunikace (Slack, WhatsApp)
    Streamovací služby (Netflix, YouTube, seriály)
    Hraní her na mobilu/počítači 
    Online nakupování nebo prohlížení zboží
    Čtení zpráv a novinek
    Jiné (uveďte níže)
    Používáte nějaké nástroje nebo strategie pro omezení používání technologií? (Můžete vybrat více)
    Režim Nerušit / Letadlový režim
    Aplikace pro sledování času u obrazovek (např. Screen Time, Digital Wellbeing)
    Časové limity na konkrétní aplikace
    Fyzické oddělení zařízení (např. telefon mimo ložnici)
    Žádné – zatím jsem nic nezkoušel(a)
    Jiné (uveďte níže)
    Jak reagujete, když nemáte přístup k telefonu nebo internetu (např. vybitá baterie, špatný signál)?
    Cítím úlevu a klid
    Neutrálně – nevadí mi to
    Mírnou nepohodu nebo nervozitu
    Silnou úzkost nebo nutkání ho co nejdříve zkontrolovat
    Jiné příznaky (uveďte níže)
    Zkusili jste již nějakou formu digitálního detoxu (např. víkend bez obrazovek)?
    Ano, pravidelně – popište, jak dlouho a jaké byly efekty:
    Ano, jednorázově – popište: 
    Ne, ale plánuji
    Ne, a nemám zájem
    Na škále od 1 do 10 uveďte, jak silně cítíte potřebu digitálního detoxu (1 = vůbec, 10 = velmi silně) 
    1 10
    Jaké konkrétní cíle máte v oblasti digitálního detoxu (např. více času na koníčky, lepší spánek, psychická pohoda, lepší vztahy ... )
    Zpět Další
    Dokončit 81%
    1 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 ÚVOD a MOTIVACE 4 TĚLESNÝ STAV A ŽIVOTNÍ STYL 5 PSYCHICKÝ STAV A VNÍMÁNÍ 6 ZÁVISLOSTI - SCREENING 7 VZTAHY A ŽIVOTNÍ KONTEXT 8 RELAXACE, ODPOČINEK A OBNOVA ENERGIE 9 DIGITÁLNÍ DETOX 10 ZÁVĚR A SILNÉ STRÁNKY 11 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET
    Vaše nejsilnější stránky (např. empatie, kreativita, disciplína, smysl pro humor):
    Co byste si přáli, aby terapeut věděl o vás a o vaší situaci?
    Další informace (např. alergie, kulturní zvyklosti, preference v terapii)?
    Zpět Další
    Dokončit 90%
    1 2 OSOBNÍ ÚDAJE 3 ÚVOD a MOTIVACE 4 TĚLESNÝ STAV A ŽIVOTNÍ STYL 5 PSYCHICKÝ STAV A VNÍMÁNÍ 6 ZÁVISLOSTI - SCREENING 7 VZTAHY A ŽIVOTNÍ KONTEXT 8 RELAXACE, ODPOČINEK A OBNOVA ENERGIE 9 DIGITÁLNÍ DETOX 10 ZÁVĚR A SILNÉ STRÁNKY 11 DOKUMENTY, KTERÉ S NÁMI CHCETE SDÍLET
    Tady můžete přiložit důležité dokumenty, výsledky testů, lékářské zprávy apod.
    Přetáhněte soubory sem Procházet soubory

    Svým podpisem (stisknutím tlačítka ODESLAT DOTAZNÍK) dávám výslovný souhlas k použití všech svých výše uvedených údajů za účelem jejich zpracování a uchování u poradce po dobu, která bude nezbytně nutná a po kterou budu navštěvovat poradnu. Všechny výše uvedené osobní údaje budou sloužit pouze pro potřebu poradny a nebudou poskytnuty dalším osobám či organizacím. Jsem si vědom, že tento souhlas mohu kdykoliv odvolat.

    Souhlasy *

    Souhlasím se Všeobecnými obchodními podmínkami a Ochranou osobních údajů

    Udělení Informovaného souhlasu klienta 

    ODESLAT DOTAZNÍK
    Zpět Další